הטיפול הניתוחי בכף רגל סוכרתית

הקדמה 

שכיחות סיבוכי הרגל הסוכרתית עלתה בשל העלייה  בשכיחות מחלת הסוכרת, הזדקנות האוכלוסייה, אופי החיים הפעיל של חולי הסוכרת כיום וחוסר המודעות לנושא.  המחיר הכלכלי של בעיה זו  הוא עצום.

סיבוכי כף רגל סוכרתית הם הסיבה הראשונה במעלה לאשפוז חולי סוכרת ולקטיעת הגף התחתון.

בעשור האחרון עולה ההכרה בחשיבות הטיפול הניתוחי ברגל הסוכרתית במסגרת צוות רב מקצועי.

האורטופד, כירורג כלי הדם והפלסטיקאי יכולים לתרום תרומה רבה לטיפול ומניעה של בעיה מורכבת זו.

מאמר זה סוקר את הפעולות הניתוחיות הנדרשות לשם הערכה, טיפול ומניעה של סיבוכי הרגל הסוכרתית ומתמקד בתפקידו של האורטופד. מבחינה היסטורית, אורטופדים נמנעו מטיפול ברגל הסוכרתית ונקראו רק לשם ביצוע קטיעה. בעשור האחרון ההכרה בכירורגיה של הרגל הסוכרתית  ככלי יעיל לטיפול ומניעה צוברת תנופה. כירורגיה משחזרת ומניעתית של כף הרגל הסוכרתית מתמקדת בתיקון הגורמים הביומכאניים שגרמו ליצירת הכיב. ביצוע פעולות כירורגיות אלו דורש הבנת האנטומיה והביומכאניקה של כף הרגל.

 אתיולוגיה

 סיבוכי כף רגל סוכרתית מופיעים בשל תהליך המשלב גורמים מכאניים ומטבולים. הבסיס לשינויים הרב מערכתיים המתרחשים הוא רמות גבוהות של גלוקוז בסרום וגליקוליזציה לא אנזימתית ברמה המולקולרית. שני התהליכים העיקרים התורמים יחדיו ליצירת כיבים ברגל הסוכרתית הם נאורופטיה ועיוות  מבני של כף הרגל. הנאורופטיה פוגעת בתפקוד סיבים תחושתיים המעבירים תחושת כאב, לחץ ותחושת מצב, סיבים מוטורים וסיבים אוטונומים. הפגיעה התחושתית גורמת לכשל  מנגנון ההיזון החוזר המגן על כף הרגל מפני פציעה. עיוות בכף הרגל נגרם מפגיעה בתפקוד השרירים האינטרינזים בכף הרגל כתוצאה מהנאורופטיה המוטורית ושינויים מבניים משנים לתהליך על שם שרקו. השינויים המבניים בשילוב עם גורמים ביומכאניים אחרים – הגבלה בטווח תנועות מפרק הקרסול ומפרקי כף הרגל ודגם הליכה שאינו תקין גורמים ליצירת לחצים גבוהים בזמן ההליכה, באזורים שבהם קיים עיוות מבני. בשל כשל המנגנון התחושתי המגן על כף הרגל מפני פציעה, הלחצים הגבוהים המופעלים שוב ושוב על עור כף הרגל, גורמים להתעבות העור (הנקרא קלוס) ולבסוף ליצירת כיב. החולה ממשיך לדרוך על הכיב ובכך נמנע תהליך הריפוי הטבעי של הפצע. זיהום החודר דרך הכיב עלול להתפשט קריבנית ולגרום לאובדן הגף התחתון ואף למוות. חוסר אספקת דם קיים במיעוט חולי הסוכרת המפתחים כיבים בכף הרגל, אך קיומו מגביר באופן משמעותי את הסיכוי לאובדן הגף התחתון.

ניתן לחלק את הטיפול בסיבוכי הרגל הסוכרתית  לשלושה שלבים עיקריים: הערכה, טיפול עד לריפוי ומניעה.

1. ההערכה

בשלב ההערכה יש לענות על מספר שאלות: מהם מחלות הרקע של המטופל, האם קימים סימנים כלל מערכתיים לזיהום, האם יש הפרעה באספקת הדם לרגליים, האם יש הפרעה בתפקוד העצבים הסנסורים,  האם קיים עיוות מבני בכף הרגל וכיצד עיוות זה תרם להופעת הכיב ומהו אופי הכיב (מידותיו, מיקומו וקיום זיהום נלווה). על מנת לקבוע את אופי הכיב יש לבצע הטרייה כירורגית של הכיב. יש להסיר את העור המכסה את הכיב ולגלח את רקמת הקלוס סביב הכיב. יש לבדוק את קרקעית הכיב בעזרת מכשיר כהה כגון פאן.  חדירה לתוך עצם או מפרק מהווה הוכחה לתהליך זיהומי גרמי. רק לאחר ההטרייה ניתן לקבוע את אופי הכיב. לאחר שלב ההערכה ניתן לחלק את הכיבים לכיבים ללא זיהום נלווה וכיבים המלווים בזיהום. חלוקה זו מכתיבה את הטיפול שינתן.

2. טיפול עד לריפוי

2.א. טיפול ניתוחי בכיב ללא זיהום

כיבים ללא זיהום מטופלים על ידי הפחתת לחץ מאזור הכיב וטיפול בפצע. בהעדר הפרעה באספקת הדם מתרחש תהליך ריפוי טבעי. השיטה הנבחרת להפחתת לחץ מאזור הכיב היא גבס מגע מלא אך קיימות שיטות חלופיות  יעילות כגון Air Boot .

לפעולות ניתוחיות  חשיבות במצבים ייחודים וכאופציה טיפולית במקרה של כישלון טיפול שמרני. הפעולות הניתוחיות כוללות פעולות שמטרתן להפחית לחץ מאזור הכיב על ידי שינוי מבנה כף הרגל ועל ידי כך לאפשר ריפוי ופעולות לסגירת הפצע.

הארכה מילעורית של גיד אכילס מבוצעת במקרה של כיב באזור קדמת כף הרגל מתחת לראשי המסרקים המלווה בהגבלה  בדורסיפלקסיה  של הקרסול ומשולבת בטיפול בגבס מגע מלא. יש לבצע הפעולה רק ברגל עם אספקת דם טובה.  במחקרים מבוקרים נמצא שהארכת גיד אכילס מפחיתה באופן משמעותי את מידת הלחץ באזור הכיב, תורמת לריפוי הכיב ומונעת חזרה של הכיב במעקב ארוך טווח. ניתן לבצע פעולה זו במרפאה ואחוז הסיבוכים נמוך.

חיתוך מילעורי של הגיד המכופף הארוך של הבהונות מבוצעת במקרה של עיוות הנקרא claw toe המלווה בכיב בחלק המרוחק של הבוהן. יש לבצע הפעולה רק ברגל עם אספקת דם טובה. חוסר התפקוד של השרירים האינטרינסים של כף הרגל גורם לפעילות יתר של הגידים הארוכים, כך שהגיד המיישר הארוך גורם ליישור יתר של המפרק שבין עצם המסרק לגליל המקורב והגיד המכופף הארוך גורם לכיפוף יתר של המפרקים שבין עצמות הגלילים. חיתוך מילעורי של הגיד המכופף הארוך מקטין את מידת העיוות של הבוהן, מפחית לחץ מהחלק המרוחק של הבוהן ובעקבות כף כיב עובר ריפוי טבעי. לאחר הריפוי אין חזרה של העיוות מפני שהגיד המכופף הארוך אינו עובר ריפוי ולכן הכיב אינו חוזר. גם פעולה זו ניתן לבצע במרפאה ואחוז הסיבוכים נמוך.

פעולות לסגירת פצע מבוצעות לאחר כישלון טיפול שמרני וכוללות סגירה פצע ללא שימוש במתלים, או שימוש במתלים מקומיים ומתלים חופשיים ושתל עור. פעולה לסגירת פצע ללא שימוש במתלים כוללות כריתה של שולי הפצע עד לרקמה בריאה, במידת הצורך כריתת עצם המפריעה לסגירה הפצע ללא מתח ותפירה של שולי הפצע. שימוש במתלים הוכח כיעיל אך מוגבל למקרים נבחרים (16). פעולות לסגירת פצע כרוכות באחוז סיבוכים גבוה. שתל עור ניתן לביצוע כשקרקעית הפצע מכוסה ברקמת גרנולציה ומוכנה לקבלת השתל.

2.ב. טיפול ניתוחי בכיב המזוהם

 הטיפול בכיב המזוהם כולל טיפול אנטיביוטי, טיפול רפואי תומך, איזון רמת הסוכר, הפחתת לחץ מכף הרגל ופעולות ניתוחיות כולל ניקוז מוגלה, הטרייה, קטיעות חלקיות וקטיעות מתחת ומעל לברך.  לאחר השתלטות על הזיהום, ניתן לבצע ניתוחים לסגירת פצע.

אם חושדים בקיום מורסה יש לבצע ניקור אבחנתי בעזרת מחט עבה. ניקוז מורסה היא פעולה דחופה שיש לבצעה במיטת החולה ואם יש צורך להשלימה, כולל הטרייה, בחדר הניתוח. איחור בביצוע הניקוז עלול לגרום לאובדן הרגל ואף לספסיס ומוות. מצבים מסוימים דורשים ניקוז בחדר ניתוח, לדוגמא, אודם בחלק הפלנטרי של כף הרגל המתחיל מכיב מזוהם מתחת לראש המסרק, המתפשט לכיוון קריבני לאורך הגיד המכופף הארוך של הבוהן המעורבת, מסמן מורסה בתוך מעטפות הגיד. פתיחה מוקדמת של מעטפות הגיד מכיוון פלנטרי מביאה לשיפור דרמטי. טיפול שמרני מסתיים ברוב המקרים באובדן הרגל.

הטרייה ניתוחית של רקמה נמקית יכולה להתבצע בתנאים לא סטרילים במרפאה או בחדר הטיפולים.

קטיעות חלקיות של כף הרגל מתבצעות בשל נמק של רקמה רכה ואוסטאומיליטיס שגרם להרס עצם. קטיעות אלו כוללות קטיעת בוהן, קטיעת ראש מסרק, קטיעת קרן הכוללת קטיעה של הבוהן וחלק מעצם המסרק, קטיעה של חצי כף רגל דרך עצמות המסרק, קטיעות דרך החלק האמצעי של הכף הרגל וקטיעות דרך החלק האחורי של כף הרגל. בטווח הקצר מטרת הקטיעה היא לאפשר ריפוי של כף הרגל. בטווח הארוך, בתום תהליך ההחלמה, כף הרגל השאריתית צריכה להוות פלטפורמה יציבה ומאוזנת המאפשרת רמת תפקוד גבוהה עם סיכוי נמוך לחזרה של סיבוכים. ניסיון לשמר כמה שיותר רקמה עלול ליצור כף רגל "מוזרה" ולא תפקודית עם סיכוי גבוה לחזרת סיבוכים. לדוגמא, עדיף לבצע כריתה של חצי כף רגל דרך עצמות המסרק מאשר לכרות את הקרן השנייה, השלישית והרביעית בלבד. אספקת הדם לכף הרגל היא הגורם הפרוגנוסטי החשוב ביותר ליכולת ההחלמה לאחר קטיעה. בכל מקרה של אספקת דם לא תקינה יש להיוועץ בכירורג כלי דם ולבחון את האפשרות לבצע התערבות כדי לשפר את אספקת הדם. גם קטיעה של אחת מהבהונות עלולה להסתיים באובדן הרגל כולה בשל חוסר אספקת דם וחוסר יכולת של הרקמות להחלים.

קטיעות מתחת ומעל לברך מבוצעות באופן דחוף לשם הצלת חיי החולה במקרים של הידרדרות כלל מערכתית מהירה או במקרים שבהם הסיכוי להחלמה נמוך, בדרך כלל בשל אי ספיקה עורקית. מחלות הרקע של המטופל, מצבו הכלל מערכתי ונתונים מקומיים הנוגעים לתהליך המקומי משפיעים על ההחלטה לבצע כריתת גף תחתון.

3. טיפול ניתוחי מניעתי

 שלב המניעה, מתחיל כשתהליך ההחלמה מסתיים ונמשך לאורך כל חיי המטופל. האמצעים השמרניים למניעה כוללים חינוך להגברת המודעות ולטיפול יום יומי בכף הרגל, איזון רמת הסוכר, התאמת אורח החיים ושימוש בנעלים רפואיות ובסדים. טיפול ניתוחי מניעתי מבוצע רק במקרים של כישלון הטיפול השמרני. הסיבות לכישלון טיפול שמרני מגוונות וכוללות חוסר הענות של המטופל (למשל אי שימוש בנעלים הרפואיות) או חוסר יעילות של נעליים רפואיות או סדים בשל מבנה כף הרגל. מטרת הטיפול הניתוחי היא להקטין את הסיכוי להופעת כיבים על ידי שינוי מבנה כף רגל. חשוב לציין שגם לאחר ניתוח  מוצלח רוב המטופלים עדין נזקקים לנעלים רפואיות או סדים לשם מניעה.

ניתן לחלק את הפעולות הניתוחיות המשחזרות לפעולות שמטרתן למנוע הופעת כיבים בקדמת כף הרגל, החלק האמצעי של כף הרגל והחלק האחורי של כף הרגל. כיבים בחלק האמצעי והאחורי של כף הרגל מופיעים במרבית המקרים בכף רגל שרקו.

3.א. פעולות משחזרות למניעת כיבים בקדמת כף הרגל – חיתוך הגיד המכופף הארוך של הבהונות והארכה של גיד אכילס שהוזכרו קודם לכן מונעים חזרה של כיבים בבהונות ומתחת לראשי המסרקים בהתאמה על ידי שינוי מבנה כף הרגל והקטנת הלחצים הפלנטרים הגורמים לכיב.

להלן מספר דוגמאות של ניתוחים משחזרים גרמיים. Resection arthroplasty   של המפרק שבין המסרק הראשון לגליל המקורב – פעולה זו מבוצעת במקרה של הופעת כיב בצד הפלנטרי של הבוהן הראשונה כתוצאה מהגבלה ביישור של המפרק בבסיס הבוהן. הניתוח מגביר את טווח התנועה בכיוון הגבי ובעקבות זאת מפחית את הלחץ הפלנטרי בזמן הליכה ומונע הופעה חוזרת של הכיב. Extension osteotomy של הקרן הראשונה – פעולה זו מתבצעת במקרה של הופעת כיב מתחת לראש המסרק הראשון כתוצאה מקרן ראשונה עם כיפוף יתר. חיתוך העצם והסתתה לכיוון גבי מקטינים  את עמדת הכיפוף ואת מידת הלחץ מתחת לראש המסרק. Forefoot reconstrution – פעולה זו מבוצעת במקרה של הופעת כיבים חוזרים מתחת לראשי המסרקים וכוללת קיבוע של המפרק שבין המסרק הראשון לבוהן הראשונה, כריתת  שאר ראשי המסרקים ויישור שאר הבהונות.

אין בנמצא מחקרים מבוקרים לפעולות ניתוחיות אלו והמחקרים הנמצאים כוללים סדרות רטרוספקטיביות המתארות פעולה ניתוחית מסוימת. אחוז הסיבוכים הבתר ניתוחיים הוא גבוה אך יש לזכור שפעולות אלו מבוצעות רק לאחר כישלון טיפול שמרני.

3.ב. ניתוחים למניעת חזרת כיבים בכף רגל שרקו – Charcot foot או Neuropathic arthropathy הוא תהליך המופיע בכף רגל עם נאורופטיה תחושתית חמורה ואספקת דם טובה. מלבד סוכרת, מצבים תחלואים אחרים הגורמים לנאורופטיה, כגון מחלת העגבת, גורמים להופעת כף רגל שרקו, אך כיום סוכרת היא הסיבה הנפוצה ביותר. התהליך גורם להרס המבנה האנטומי התקין של כף הרגל, עיוות במבנה כף הרגל והופעת כיבים כתוצאה מלחץ יתר באזורים שבהם נוצר העיוות. האזור השכיח ביותר המעורב בתהליך הוא החלק האמצעי של כף הרגל (midfoot). התוצאה היא קריסה של הקשת האורכית של כף הרגל ויצירת עיוות הנקרא Rocker bottom  שבו כף הרגל מקבלת צורה של קשת הפוכה בדומה לחלק התחתון של כיסא נדנדה. הכיב מופיע בחלק הפלנטרי של האזור האמצעי של כף הרגל מתחת לבליטה גרמית שנוצרה באזור.

מעורבות של החלק האחורי של כף הרגל (hindfoot) גורמת להרס מפרק הקרסול והמפרק התת- טלרי, עיוות בולגוס או בורוס, אי יציבות ויצירת כיב באזור הפטישונים. הטיפול המניעתי השמרני הוא הפחתת לחץ באזורים "המועדים לפורענות" וייצוב כף הרגל באמצעות נעלים רפואיות וסדים המותאמים אישית. ניתוח מבוצע לאחר  כישלון הטיפול השמרני וההתוויות לניתוח כוללות כיב כרוני שלא ניתן לרפאו באמצעים לא ניתוחיים, כיב חוזר ועיוות חמור או חוסר יציבות שלא מאפשרים התאמת סד (Ankle foot orthosis) לצורך הליכה.

ניתוחים בחלק האמצעי של כף הרגל כוללים Exostectomy – כריתת הבליטה הגרמית הגורמת לכיב או  Exostectomy  המשולבת באוסטאוטומיה של החלק האמצעי של כף הרגל ושחזור הקשת האורכית וקיבוע באמצעות פלטה וברגים. ניתוחים בחלק האחורי של כף הרגל כוללים קיבוע מפרק הקרסול והמפרק התת תלרי באמצעים שונים כגון מסמר תוך לשדי, ברגים ומקבע חיצוני.

מטרת הניתוחים היא להשיג כף רגל יציבה ובעמדה פלנטיגרדית שתאפשר רמת תפקוד טובה ללא חזרת כיבים בשימוש באמצעי מניעה שמרניים. אחוז הסיבוכים בניתוחים אלו גבוה, כולל זיהום בתר ניתוחי, כישלון של הקיבוע הפנימי והופעת כיב חוזר אך תוצאה טובה מושגת בכ – 90% מהמקרים . מומלץ לאזן את רמת הסוכר לפני ביצוע ניתוחים מניעתיים על מנת להקטין את שיעור הסיבוכים הבתר ניתוחיים.

סיכום

ניתן לטפל בהצלחה בסיבוכי הרגל הסוכרתית באמצעות צוות רב מקצועי. פעולות ניתוחיות  חיוניות בכל שלבי הטיפול. ניתוחים משחזרים יכולים למנוע חזרה של סיבוכים כשאמצעים לא ניתוחיים נכשלו. על ידי תיקון העיוות הגורם לכיב, הלחץ באזורים שבסיכון מופחת, נמנעת חזרת הכיב ומופחתת התלות בנעלים רפואיות ובסדים.